АКТ
технического освидетельствования переправы на льду
_____________________________________________________________________________________________________________
(наименование водотока, место расположения переправы)
Владелец переправы на льду, место нахождения___________________________________________________________________
тел_________________
Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование переправой _____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________________________________________________
(наименование подразделения ГИМС МЧС России)
в присутствии ответственного за пользование переправой ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
составил настоящий акт о том, что на поименованной переправе в результате ее технического освидетельствования установлено:
1. Переправа организована согласно _______________________________________________________________________________
(перечень разрешительной документации)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
2. Наличие актов санитарно-эпидемиологического надзора, пожарного надзора и других уполномоченных надзорных органов
________________________________________________
________________________________________________
3. Техническое состояние береговых сооружений: состояние путей выхода к переправе: на исходном берегу ________________________________________________________________________________________________________
(условия проходимости)
на противоположном берегу __________________________________________________________________________________________________
(условия проходимости)
4. Сопряжение льда с берегом _______________________________________________________________________________________________
(вид и состояние искусственного сопряжения)
______________________________________________________________________________________________
Число______________________________ Ширина полосы______________________________
5. Наличие лунок для замера толщины льда:
с верховой стороны_______________________ шт.__________________________________
с низовой стороны ________________________ шт.__________________________________
6. Обозначение проезжей части________________________ через_________________ метров (указатели, вехи, знаки)
7. Обозначение (освещение) переправы____________________________________________
8. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом _____________________________________________________________
(соответствие установленным требованиям и нормам)
9. Наличие информационных материалов по правилам безопасности на ледовой переправе _____________________________________________________________________
10. Наличие поста регулирования ______________________________________________________________________________________________
(чем, оборудован)
документации ____________________________________________________________________________
(название документов)
Состав смены ____________________ Количество смен __________________________
11. Испытания проведены: копия акта № __________________________________________
12. Недостатки (нарушения инструкции) по оборудованию____________________________
______________________________________________________________________________
13. Заключение :________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(должность. Ф.И.О.) ( подпись)
Ответственный за пользование переправой ____________________________________
(М. П.) ( подпись)
«____»_________________20___ г.
Отдел ГИМС
|
